ALgorithms for the MANagement of Acute CHildhood illnesses (ALMANACH)

La mortalité des enfants de moins de 5 ans a énormément réduit au cours des dernières décennies. Cependant, pour 1000 naissances vivantes il y a encore 38 decès avant 5 ans d’âge. 80% de ces décès sont en Afrique et en Asie. A titre de comparaison, la mortalité des moins de 5 ans est à 8/1000 en Europe et à 72/1000 en Afrique. Parmi les interventions pour cette tranche d’âge, les directives cliniques PCIME (Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant) permet d’améliorer les soins donnés à l’enfant malade et adresser les principales causes de mortalité. Cependant, le déploiement de ces directives n’a pas eu l’impact espéré. En effet, ce sont des directives complexes, régulièrement mises à jour; difficiles pour le personnel médical à appliquer systématiquement quand ils sont sous pression et nécessitant des formations longues et coûteuses. Celà se traduit entre autres par des diagnostiques et traitements erronés et un manque de communication avec les accompagnants.

Avec l’application mobile, le personnel médical est accompagné à travers la consultation, assurant que chaque patient est évalué de manière systématique et reçoit le traitement et conseils adéquats, en évitant la surcharge cognitive.

Prenons l’exemple de l’Etat d’Adamawa au Nigeria:

Avec une zone couvrant près de 30 000 km2 et une population de 3,5 millions d’habitants, l’État d’Adamawa est l’un des États les plus pauvres, au Nord du Nigéria, et se caractérise par la rareté du personnel de santé qualifié au niveau des soins primaires, principalement dans les zones rurales. Une étude de référence menée avant le lancement du projet pilote a montré que seulement 10% des enfants étaient examinés de manière systématique en regard de leurs besoins en mesures préventives. Soixante-dix pour cent recevaient un traitement inadapté. Parmi eux, 70% recevaient un ou plusieurs antibiotiques, même si pour 80% d’entre eux ils n’étaient pas justifiés.

L’introduction de l’application ALMANACH a pu renforcer les connaissances du personnel de santé et les guider, pas à pas, des antécédents médicaux et de l’examen au diagnostic et à la bonne prescription de traitement résultant dans des améliorations drastiques de la prise en charge et une nette amélioration de la récupération clinique.

ALMANACH est une intervention centrée sur une application mobile utilisée sur tablette qui permet une meilleure qualité des soins pour les consultations des enfants de moins de 5 ans dans les zones de conflit ou instables. Le contenu de l’application est crée par des experts cliniques sur la bases des directives pour la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfat (PCIME); les dircetives de l’OMS pour addersser les causes principales de mortalité et morbidité des enfants de moins de 5 ans. Ce contenu clinique est ensuite numérisé par des informaticiens spécialisés pour créer une application mobile qui guide le personnel de santé à travers chaque consultation, en suggérant examens, tests, diagnostique et traitements sur la base des informations patients entrées pendant la consultation. L’application soutient aussi le conseil fourni aux parents en terme de soins de l’enfant malade mais aussi généraux tels que la nutrition et les vaccins.

Les données anonymisées sont synchronisées avec un système de gestion de l’information de santé (DHIS2 District Health Information System) pour la surveillance épidemiologique et permettre aux gérants de programme et soins de santé de comprendre les besoins et adapter la provision des soins.

L’application et le matériel de formation est développéepar l’institut de Santé Tropicale et Publique Suisse en collaboration avec le Comité International de la Croix Rouge (CICR). Dans chaque pays où l’outil est implementé, il y a également des partenaires locaux de mise en oeuvre. Selon le pays, la mise en place s’organise différement et est à un stade différent.

Fin 2023, ALMANACH est actif dans 3 pays:

1. Nigeria: Plus ancienne des implémentations, ALMANACH est en place dans tous les centre de soins primaires de l’état d’Adamawa ainsi qu’une quinzaine d’hôitaux secondaires, pour un total de plus de 400 centres de soins. Le projet a été repris par l’autorité de santé locale (Adamawa State Primary Health Care Development Agency, ASPHCDA) qui maintient une étroite collaboration avec le CICR et Swiss TPH pour la continuité technique et les nouveau dévelopments. En effet, 5 nouveaux états du Nord / Est du Nigéria ainsi que le Ministère de Santé fédéral sont fortement intéressés à repliquer le succès de ALMANACH dans l’état d’Adamawa. Il y a eu plusieurs visites des représentants de ces agences et fin 2023 un petit projet pilote de replication se déroule dans 5 états additionnels. En parallele, de nombreuses discussions sur les besoins techniques, financiers et en resources humaines se déroulent entre ASPHCDA, Swiss TPH et d’autres organisations au Nigeria car le soutien financier du CICR prend fin décembre 2023.
2. Somalie: Initiée en 2020, cette collaboration avec Somali Red Crescent Society (SRCS) a pu, malgré les défis sécuritaires, se développer afin que ALMANACH soit à présent intégré dans la provision des soins primaires dans 23 centres de soin de la région Sud-Centrale de la Somalie.
3. Libye: La plus jeune des implémentations, ALMANACH-Libya a été développée en 2022, pilotée en 2023 et sera étendue à une dizaine de centres de soins soutenus par le CICR à travers le pays en 2024. Il y a de nombreux défis en terme d’accessibilité, politique et sécurité mais les partenaires restent déterminés à déployer l’outil développé en collaboration avec le Ministère de Santé de la Libye.

Ci-dessous sont les 3 publications officielles sur les implémentations d’ALMANACH. Nous avons également de nombreuses évaluations internes montrant l’amélioration de la qualité des soins, du conseil donné aux parents et de la réduction de la surconsommation des antibiotiques que nous pouvons vous partager sur demande.

Bernasconi A, Crabbé F, Rossi R, Qani I, Vanobberghen A, Raab M, et al. The ALMANACH Project: Preliminary results and potentiality from Afghanistan. Int J Med Inform. 2018;114:130–5.

Bernasconi A, Crabbé F, Adedeji AM, Bello A, Schmitz T, Landi M, et al. Results from one-year use of an electronic Clinical Decision Support System in a post-conflict context: An implementation research. PLoS One. 2019;14:e0225634.

Schmitz T, Beynon F, Musard C, Kwiatkowski M, Landi M, Ishaya D, Zira J, Muazu M, Renner C, Emmanuel E, Bulus SG, Rossi R. Effectiveness of an electronic clinical decision support system in improving the management of childhood illness in primary care in rural Nigeria: an observational study. BMJ Open. 2022 Jul 21;12(7):e055315. doi: 10.1136/bmjopen-2021-055315. PMID: 35863838; PMCID: PMC9310162.

L’ensemble d’algorithmes d’ALMANACH est dérivé du concept de prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) développé par l’UNICEF et l’OMS, afin de gérer une série de maladies à l’origine de 70% du taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans.Malgré l’efficacité de l’approche, l’acceptation et l’adoption de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) s’est révélée moindre que ce qui était anticipé. Les raisons résidaient notamment dans la complexité visuelle d’algorithmes basés sur papier, et l’absence de contextualisation locale. Si on la compare avec les algorithmes basés sur papier d’origine, ALMANACH a les avantages suivants :

1 – Les algorithmes ont été adaptés aux exigences et au contexte locaux, en termes de prévalence des maladies et de disponibilité médicale pour les soins primaires.

2 – Des versions mises à jour d’ALMANACH ont été distribuées sur Internet et automatiquement téléchargées et installées sur des tablettes.

3 – ALMANACH est facile à utiliser; chaque écran montre une quantité limitée d’informations, habituellement une ou deux questions et leurs possibles réponses, à sélectionner. Le contenu de l’écran suivant dépend de la réponse sélectionnée. L’utilisateur n’est jamais inondé d’informations.

4 – La tablette peut être utilisée hors ligne et être connectée à Internet lorsque nécessaire. Les prestataires de soins de santé peuvent télécharger du matériel supplémentaire comme ils le souhaitent, en complément du matériel didactique déjà disponible sur la tablette.

5 – L’application calcule le dosage de médicaments de manière automatique, sur la base des paramètres de l’enfant (poids/âge). D’où l’absence de nécessité de calculer, pour le prescripteur ou le pharmacien.

6 – Les parents assistant à la consultation avec leurs enfants aiment la tablette car, disent-ils, le professionnel de santé met plus l’accent sur la saisie d’antécédents médicaux et l’examen physique que sans la tablette.

7 – Les données de consultation (à l’exception des nom des patients et de leurs coordonnées de contact) de chaque centre de santé sont envoyées par Internet vers DHIS2 et peuvent être visualisées sur un tableau de bord par les personnes autorisées.

Note pour les chiffres donnés ci-dessous: nous avons estimé ici le nombre de consultations; pour la Somalie nous avons 7000 consultations/mois et le Nigéria est en transition technique donc nous ne sommes pas sûrs. La population couverte est beaucoup plus grande.